Çocuklarda Göğüs Ağrısı

Çocuklarda göğüs ağrıları, baş ve karın ağrılarından sonra en sık ağrı tipidir. Erişkinlerde göğüs ağrılarının çoğunda bir kalp hastalığı bulunurken, erişkinlerin tersine, çocuklarda göğüs ağrısı nadiren kalp hastalıkları ile ilişkilidir. Bununla birlikte bu tip ağrılar çoğunlukla kronikleşmekte, ailede ve çocukta şiddetli endişeye yol açarak çocuğun ve ailenin günlük yaşamlarını oldukça bozmaktadır.

Nedenleri

Göğüs ve Göğüs duvarı deri, kas ve iskelet sistemleri, solunum, kardiyovasküler ve gastrointestinal sistemlerden oluşmaktadır.  Göğüs ağrılarında bunlara ait nedenlerin yanı sıra psikojenik etkenler de göğüs ağrısına neden olabilmektedirler.

            Çocuklarda ağrının zamanlaması, süresi ve kaybolma süreci, eşlik eden diğer bulgular (öksürük, bayılma gibi)  ağrının nedenini belirlemede yardımcı olurlar. Egsersiz sırasında ortaya çıkan ve dinlenmekle geçen ağrı kalp hastalıklarını düşündürürken,  hareketle ortaya çıkan ve değişen ağrılar kas iskelet sisteminden kaynaklanırlar.  Somatik yakınmalarla birlikte olan göğüs ağrılarında psikojenik etkenler ön plandayken, yemeklere olan ağrılarda gastrointestinal sistem hastalıkları ön plana çıkmaktadır. 

·         göğüs duvarının vurma, çarpma gibi travma ile zedelenmesi

·         kaburga kırıkları, çıkıkları (özellikle spor yapan çocuklarda)

·         spor sonrası kaslarda spazm

·         Kostokondrit dediğimiz kaburgaların birleşim yerinin iltihabına baplı ağrılar

·         Prekordial catch sendromu; nedeni bilinmeyen, iyi huylu bir hastalıktır. Çoğunlukla ergenlik döneminde görülür. Sırtta veya göğüste aniden ortaya çıkan, keskin ağrı ile karakterizedir. Ağrı nefes alma ile artış gösterir. Ağrı birkaç dakikada kendiliğinden iyileşme eğilimindedir. Ağrı derin ve güçlü bir nefes alma ile de kesilebilir. Gün içerisinde birkaç kez tekrarlayabilir

·         Akciğere ait nedenler

·         Mide- sindirim yoluna ait nedenler

·         Psikolojik nedenler

·         Kalbe ait nedenler;

Eğer göğüs ağrısına bu bulgular eşlik ediyorsa göğüs ağrısı  çok ciddiye alınmalı ve tüm tetkikler yapılmalıdır ; 

·         göğüs ağrısının egzersizle beraber olması (terleme, solukluk, fenalaşma hissi)

·          ağrı ile beraber çarpıntı, halsizlik, baş dönmesi ve bayılmanın olması

·         daha önce kalp cerrahisi uygulanmış olması

·         ailede ani ölüm ve/veya kalp kası kalınlığı olan hasta hikayesinin bulunması

Göğüs ağrısı olan bir çocukta bu konuda uzman bir hekimin iyi bir öykü alması ve iyi bir muayene ile ayırıcı tanı genellikle yapılabilir. Kalp hastalığı şüphelenilen olgularda EKG, Tele, Ekokardiyografi, efor testi vb bir çok tetkik aşamalı olarak yapılabilir.

Tedavi

Göğüs ağrısının kalp hastalığından kaynaklandığı kuşkusu, hasta ve ailesinde endişe ve strese neden olmaktadır.  Bu da çocuklarda ağrıyı ve psikolojik yakınmaları daha da artırmaktadır. Bu nedenle tedavide öncelikle hasta ve ailesinin ikna edilmesi, nedenlerin açıklanması ve gerekirse hastanın izlenmesi uygun olur. Nedene yönelik tedavi uygulanmalı, göğüs duvarına ait patolojiler de ağrı kesiciler kullanılmalıdır. Kalp kökenli ağrılarda hastaların pediyatrik kardiyoloji bölümlerinde tetkik ve izlenmeleri planlanmalıdır.

İdiyopatik yani neden bulunamayan göğüs ağrılarının izlemlerinde, herhangi bir tedavi almamalarına karşın ağrı sıklığının giderek azaldığı gözlemlenmektedir.

Çocuklarda aort koarktasyonunda stent uygulamaları

Çocukluk çağında Aort koarktasyonu tedavisinde bir çok zorluk dikkati çekmektedir. Bu nedenle büyüyen çocuklarda farklı tedavi alternatifleri üretilmektedir. Bunlardan biride STENT uygulamalarıdır. Bu tip işlemin en büyük faydası komplikasyon oranının çok düşük olması ve hastanın ertesi gün normal hayatına devam edebilmesidir.

Burada ağır bir Aort koarktasyonun'da işlem öncesi ve sonrası görüntüler izlenmektedir.

PDA kapatmada farklı cihazlar

Bilindiği gibi artık PDA'ların bir çoğu ameliyatsız kapatılabilmektedir. Burada Duct Accluder I tipi cihazın yerleşimi görülmektedir. Bu tip işlemlerin en büyük faydası komplikasyon oranlarının çok düşük olması ve hastanın ertesi gün normal hayatına devam edebilmesidir.

Şekiller: Geniş bir PDA'nın kapatılma öncesi ve sonrası görünümü

Ameliyatsız PDA (kanal açıklığı) kapatma

PDA anne karnında açık olan ve dolaşımı sağlayan kanalın, doğumdan sonra kapanmayıp açık olarak devam etmesidir.  Bu açıklığın boyutuna göre hastanın yakınmaları değişir. Bazen hiçbir yakınma yapmayıp tesadüfen saptanır, bazen de ağır kalp yetersizliğine ve ciddi sorunlara yal açabilir. Bugün PDA larda güncel tedavi genellikle amaliyatsız (girişimsel yöntemler) kapatma şeklindedir...Alttaki resimde PDA açıklığı ve coil ile başarı ile kapatılmış PDA yı görmektesiniz...Bu hasta için çok konforlu bi işlemdir ve hastayı ameliyattan kurtarır...

Ameliyatsız delik kapatma

Bugün kalpteki deliklerin ve açıklıkların büyük bir kısmını ameliyatsız kapatabiliyoruz.....

Bu işlemin avantajı hastanın açık kalp ameliyatı geçirmemesi ve
işlemden sonra ertesi gün eve gitmesidir.....

Aşağıda kapatma işlemi sırasında bir görüntü görmektesiniz

ÜFÜRÜM NEDİR ? MASUM ÜFÜRÜM

Üfürüm nedir ?

Kalbin muayenesi sırasında, dinleme aleti ile kalp dinlenirken normal kalp sesleri dışında, akan kanın çıkardığı uğultuya üfürüm denir. Üfürümlerin bir çok çeşidi vardır. Tamamen zararsızları olduğu gibi, hafif veya ağır kalp hastalığı bulgusu da olabilir. Üfürüm kalp hastalıklarının bulgularından sadece bir tanesidir. Üfürüm duyulan kişilerin kalbi tamamen normal olabildiği gibi, bazı kalp hastalıklarında hiç üfürüm olmayabilir. 

Masum üfürüm nedir ?

Üfürüm sağlıklı çocuklarda bile %30-40’ında duyulabilir. Genellikle 3-8 yaş arası çocuklarda sıklıkla duyulmasına karşın her yaşta bulunabilir. Genellikle ateş, kansızlık ve heyecan gibi kalbin hızlı çalışmasına neden olan durumlarda üfürüm şiddeti artar. Bu nedenler ortadan kalktığında üfürüm azalır veya kaybolur. Ayrıca vücut pozisyonu ve solunumla da değişebilir. Hastaların çoğunda üfürüm bir ateşli hastalık nedeniyle doktora gittiklerinde farkedilir. Bununla birlikte, kalp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Sıklıkla masum üfürümler kalp hastalığı zannedilebildiği gibi, bazen de organik kalp hastalıkları  masum üfürüm zannedilerek tanı ve tedavide gecikmeye yol açarlar.

Masum üfürüm tedavi gerektirir mi ?

Hiçbir tedavi gerektirmez. Birçok çocuk kardiyoloji merkezi, ekokardiyografi dahil tam bir kalp muayenesi yapıldıktan sonra, eğer hiçbir problem bulunmaz ise izlemeyi gereksiz görmektedir.

Masum  üfürümü olan çocuklarda dikkat edilecek noktalar varmı ?

Her sağlıklı çocukta dikkat edilecek noktalar dışında hiçbir şeye dikkat etmek gerekli değildir. Her çocuğun yaptığı gibi beden eğitimi veya sportif aktiviteleri kısıtlamasız yapmalıdır.

ÇOCUKLARDA EKOKARDİOGRAFİ’NİN ÖNEMİ: KİME EKOKARDİOGRAFİ ??

Doğuştan kalp hastalıkları aile, toplum ve çocuk için çok önemli bir risk oluşturmaktadır. Bu hastalıklardaki bulgular, anne karnındaki hayatın ilk günlerinden itibaren ortaya çıkabileceği gibi, doğumda yada çok ileri yaşlarda da ortaya çıkabilir. Hayatı tehdit eden morarma ilk semptom olabileceği gibi, 30’lu yaşlardaki kalp çarpıntısı ilk bulgu olabilir. Yada en kötüsü o güne kadar hiç bir yakınması olmayan bir çocukta spor sırasında ani ölümle karşımıza çıkabilir. Bu esasında gazetelerdeki magazin haberlerinin ötesinde önlenebilir bir durumdur.

Günümüzde Doğuştan kalp hastalıklarının tanısı ve tedavisi anne karnından itibaren yapılabilmektedir. EKOKARDİOGRAFİ ile hastalıkların tanısını koymak ve gerekiyorsa tedaviyi yönlendirmek son derece kolay ve güvenilirdir. Bu kadar önemli bir tetkikin herhangi bir zararının olmaması, kolay ulaşılabilir olması da çok önemli artılarıdır.

Peki Ekokardiografi kimlere yapılmalıdır ?
Fetal Ekokardiografi (FETAL EKO) anne karnında 18 haftadan itibaren yapılabilmektedir. Bir çok Avrupa ülkesinde her gebeye bu tetkik yapılmakla birlikte, ülkemizde şüphelenilen yada riskli gebeliklere, yada aile isteğiyle yapmaktayız. Özellikle bu tetkikin önemi kavrandıkça ve ailelerden istek arttıkça tetkik sayısı artmaktadır. Bu tetkik sayesinde kalp hastalıklarının anne karnında tanısı ve gerekiyorsa tedavisi rahatlıkla yapılabilmektedir.

Peki çocuklarda ekokardiografiyi kimlere yapalım.?. Zaten çocuk hekimleri kalpte herhangi bir ses (üfürüm) duyduklarında ekokardiografi istemektedirler. Bunun dışında morarma, çarpıntı, göğüs ağrısı ve bayılma gibi semptomları olan, erken doğmuş, ailede kalp hastalığı olan çocuklarda mutlak tetkik istenmelidir. Spor yapacak olan her çocukta Eko yapılmalıdır çünkü gizli kalan ve hiçbir muayene bulgusu vermeyen hastalıklar sporda ciddi sorun oluşturur ve ani ölümlere yol açar. Bir çok ülkede Eko yapılmadan spor izni verilmemektedir…Peki acaba bunlar yeterlimidir.?. Kliniğimizde yüzlerce hasta vardır ki 30’lu 40’lı yaşlara gelmiş, kalplerinde 2-3 cm delikle dolaşan ve o güne kadar maalesef tanı almamış yada ailesel kalp hastalığını mayın gibi taşıyor ama farkında değil. Bu hastalara bu yaştaki yapılacak tedavilerde sonuçlar ne yazık ki pek başarılı değildir. Bu hastalarda da görüldüğü gibi doğuştan kalp hastalıkları kolayca gözden kaçabilmektedir.
Tüm bunlar göz önüne alındığında normal bir çocuk takibinde ayrıntılı bir kardiyak değerlendirmenin önemi açıktır ama bu değerlendirmelerde tek başına muayene çoğu zaman yetmemektedir.

Günümüz koşullarında bir Pediatrik Kardiyoloğa kolaylıkla ulaşılabilmekte ve uzman hekim EKOKARDİOGRAFİ ile kalp hastalığı olup olmadığını rahatlıkla söyleyebilmektedir. Bu sayede tüm doğuştan kalp hastalıklarına her aşamada rahatlıkla tanı koymaktayız ve her yaşta tedavi edebilmekteyiz. Bu tedavilerde de doğru zamanlama ile hastalara normal ve sağlıklı bir yaşam sunabilmekteyiz. Bu nedenlerle her çocuğa hayatının ilk yılında bir kez Ekokardiografik değerlendirme yapmak son derece değerli ve faydalıdır. Ben inanıyorum ki bebeklere ilk yıllarında yapılan rutin değerlendirmelerin (hemogram, idrar, işitme testi, kalça çıkığı vb) içine ekokardiografide girmelidir ve yakında da girecektir.

Fetal Ekokardiyografi

Doğuştan kalp hastalıkları (DKH) tüm doğumların % 1’inde görülen ve bebeklerde en sık tespit edilen anomalilerdir. Bu hastalıkların anne karnında tanısı, bazen de tedavileri mümkündür. Ultrasonografik dalgalarla ve özel sistemlerle bebeğin kalbinin değerlendirilmesine “Fetal Ekokardiyografi” denir. Tanı konulduktan sonra hastalığın seyri, yapılabilecek işlemler ve tedavi hakkında fikir verilebilir.

Fetal ekokardiyografi, Kime yapılmalıdır?

Doğuştan kalp anomalileri en sık anomaliler olduklarından ve bu tetkikin anne ve bebeğe hiçbir zararı olmamasından dolayı Avrupa ülkelerinin çoğunda tarama amaçlı her gebeliğe yapılmaktadır. Böylece DKH’lerin hemen hemen tümüne tanı konmaktadır. Bunun dışında alttaki özel durumlarda kesinlikle yapılmalıdır.

• Anne’ de
Gebelikte geçirilmiş bulaşıcı hastalık varlığında,
Annenin kronik hastalıklarında (Şeker, Romatizma vb),
Gebelikte ilaç kullanımında, radyasyona maruziyet (röntgen, BT çekimi vb)
Hipertansiyon ya da riskli gebeliklerde
Tarama ve biyokimya testlerinde anormallik varsa
Ölü doğum ya da düşük öyküsü varsa
İleri yaş gebeliklerinde

• Bebekte
Kromozom anomalisi ya da şüphesi varsa
Ultrasonografide kalbe ait yada kalp dışı anomali şüphesinde
Ritm bozukluğu şüphesi
Ense kalınlığı testi yüksekse
Bebekte gelişme geriliği varsa
Kalp ritminde düzensizlik varsa

• Aile’de
Ailede doğuştan kalp hastalığı varsa
Anne-baba ve kardeşlerde genetik anormallik varsa

• Kadın Hast. Ve Doğum hekimi önerdiyse



Fetal ekokardiyografi, bebeğe zarar verir mi ve işlem ne kadar sürer?
İşlen USG’den farklı değildir ve ses dalgaları ile yapılır. Bebeğe hiçbir yan etkisi ve zararı yoktur. İşlem yaklaşık 20 dk. civarında zaman alır. Ciddi anomali varlığında daha da uzayabilir. Bu sırada anne aynen USG’ de olduğu gibi sırt üstü yatar ve işlem karından yapılır.
Fetal ekokardiyografi, ne zaman yapılmalıdır?
Bu işlemin en ideal zamanlaması gebeliğin 19-24. haftasıdır. Ciddi kalp anomalisi şüphesinde 16. haftalardan itibaren yapılabilir. 24. haftadan sonra bebeklerin kemiklerinin gelişimi nedeniyle işlem zorlaşır. Aynı zamanda 24. haftadan sonra ağır kalp hastalığı konsa bile bebeğe yapacak bir şey kalmamıştır. Bu nedenle tetkik 24. haftanın üstüne bekletilmemelidir

Fetal ekokardiyografi ile tüm kalp hastalıkları tanınabilir mi, hata payı varmıdır?
Tecrübeli bir pediatrik kardiyolog tarafından yapılan işlemde doğruluk oranı %90’ın üstündedir. Özellikle ciddi kalp hastalığı tanıma oranı %100 dür. Ancak çok küçük delikler, birde anne karnında normal olan açıklıklar doğum sonrasında tanınabilir. Bu işlemde tanınamayan küçük problemler bebeğe de doğum sonrası zarar vermezler. Burada en önemli nokta anne karnında normal olan deliklerin doğum sonrası devamı halinde kalp hastalığı yapmasıdır. Bu işlemin hata payını biraz artırır. Bu nedenle Fetal EKO yapılan bebeklerde çocuk hekimi gerekli görürse doğum sorası bebekte normal ekokardiyografi yapılmalıdır. Zaten işlem sonrasında işlemi yapan kişi bu konuda bilgi verir.

Fetal Ekokardiyografi’nin faydası nedir?
Doğuştan kalp hastalığı önceden bilmenin anneye ve bebeğe sayısız faydası vardır. Ritm bozuklukları gibi bebeğin anne karnında ölümüne neden olabilecek problemleri hamilelikte tedavi etmek mümkündür. Kalpte sorun olan bir bebekle doğum sonrası sürpriz olarak karşılaşmanın anne ve bebek açısından sayısız zararları vardır. Öyle kalp hastalıkları vardır ki tedavide saatler önemlidir ve doğumun anjiyo ve ameliyat şansı olan bir merkezde yapılması gereklidir. Çocuk kardiyologları bu hastalıkları bildiğinde bütün önlemleri ve ilaçları buna göre hazırlarlar. Bu hızlı süreç bebeğin yaşam şansını üst düzeylere çıkarır. Çünkü bugün bu hastalıkların çoğunun tedavisi mümkündür. Çok önemli bir diğer nokta şudur: öyle doğuştan kalp hastalıkları vardır ki bazılarının tedavileri mümkün değildir, yada tedavi edilmeye çalışılsalar bile bu çocukların hiçbir zaman normal bir kalpleri olmayabilir ve yaşam kaliteleri çok bozuktur. İşte bu işlemin en önemli yararı budur. Bu hamileliği devam etmenin anlamı olmayabilir, annenin tüm hamilelik sürecini geçirmesine gerek yoktur ve hamilelik sonlandırılabilir. İşte Fetal EKO aileye ve anneye bu şansı sunar.